О.В. Воронина

Дисбиоз кишечника у хирургических больных с различными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта – результат воздействия на организм многообразных факторов риска (оперативные вмешательства, антибактериальная терапия, сниженный иммунный статус, наличие гнойно-воспалительных процессов, стресс и др.) [4,5,10].

Коррекция нарушенного бактериального равновесия кишечника и его поддержание на оптимальном уровне является одной из важных проблем в комплексном лечении данной группы больных.

Существуют различные способы восстановления дисбиотических нарушений [2,6,7 ]:

-              введение антагонистических штаммов бактерий – представителей нормальной микрофлоры;

-              применение средств, способствующих селективному размножению представителей нормальной кишечной микрофлоры;

-             добавление различных метаболитов анаэробной кишечной микрофлоры;

-              назначение иммуностимуляторов;

-              введение антиадгезивных антител или лектинов;

-             селективная деконтаминация (антибактериальные химиотерапевтические средства, бактериофаги, иммуноглобулины);

-             оптимизация pH и окислительно-восстановительного потенциала путём назначения сорбентов, антиоксидантов, детоксицирующих агентов (энтеросорбенты, ферменты, витамины, препараты, влияющие на моторику кишечника).

Использование средств, корригирующих микроэкологические нарушения в симбионтной системе человека, является неотъемлемым звеном в патогенетическом лечении хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта [5,6,8]. Значительную роль отводят лекарственным биопрепаратам, которые можно назначать на разных этапах хирургического лечения. В их состав одновременно входят разнообразные активно действующие субстанции. Наиболее часто помимо бактерий препараты дополнены адсорбентами, витаминами, минеральными солями, пищевыми волокнами, антиоксидантами. Компоненты специально подобраны по сумме свойств, адаптированы друг к другу для оказания благоприятного влияния на метаболическую активность органных процессов. На уровне целостного организма наблюдаются эффекты синергизма.

К недостаткам вышеизложенных способов, ориентированных на коррекцию микрофлоры кишечника, относятся [3,7,9]:

-             высокая токсико-аллергическая нагрузка на организм антибактериальных химиотерапевтических средств, применяющихся с целью селективной деконтаминации;

-             необходимость индивидуального подбора бактериофагов в виду их высокой родо- и видоспецифичности;

-             медленное восстановление микробиоты кишечника на фоне применения средств, способствующих селективному размножению представителей нормальной кишечной микрофлоры;

-             способность большинства энтеросорбентов к элиминации полезных составляющих энтеральной среды (нормальной микрофлоры, витаминов, питательных веществ);

-             высокая стоимость лечения при сочетанном назначении традиционных фармацевтических препаратов.

Альтернативный вариант коррекции дисбиотических нарушений кишечника после проведенного хирургического лечения – восстановление и стабилизация микроэкологического равновесия желудочно-кишечного тракта с использованием препаратов-консорциумов [1].

Предлагаемый способ коррекции кишечного микробиоценоза отличается от существующих тем, что впервые в клинической практике применён биопрепарат-консорциум «Экофлор», сочетающий живые бифидо- и лактобактерий антагонистически активных видов B. bifidum, В. longum и L. асidophilus, L. casei, L. plantarum иммобилизованных на углеродминеральном сорбенте СУМС-1, у абдоминальных больных в периоперационный период на фоне антибактериальной терапии.

Использование данного варианта коррекции дисбиоза способствует достижению детоксикационного эффекта и восстановлению интестинального статуса больного, перенёсшего операцию на органах брюшной полости и, в частности, на органах желудочно-кишечного тракта. Кроме того, применение БАД «Экофлор» оказывает положительное влияние на цитопротективную активность слизистой пищеварительного тракта, восстановление его моторно-эвакуаторной и дигестивной функций, нормализацию кишечного микробиоценоза, повышение колонизационной резистентности и общей реактивности организма.

С первых суток послеоперационного периода применяется поликомпонентный пробиотик IV поколения «Экофлор» с целью подавления чрезмерного роста условно-патогенной микрофлоры (УПМ), стабилизации уровня анаэробного и аэробного звеньев нормофлоры, абсорбции и удаления токсинов, оптимизации функционирования пищеварительного тракта и повышения неспецифической резистентности организма.

Способы применения: традиционный пероральный и зондовый.

При пероральном приёме препарат «Экофлор» назначается в дозе 5g на 1 приём за 10-15 минут до еды 3 раза в день. Длительность курса лечения – не менее 10-14 дней.

Зондовая коррекция дисбиоза у больных с разлитым перитонитом и острой кишечной непроходимостью осуществляется гравитационным методом с подключением инфузионных систем и дозирующей капельницы, или принудительным введением с помощью шприца Жане. В просвет кишки через назоинтестинальный зонд вводится «Экофлор» в дозе 5g в 200 мл физиологического раствора хлористого натрия (3 раза в сутки) с экспозицией 45-60 минут, после чего зонд открывается для свободного оттока.

Дозу препарата, способ введения и длительность курса лечения подбирается индивидуально с учётом выраженности клинических и микробиологических изменений.

После завершения курса лечения проводится контрольное обследование больных (оценка состояния кишечного микробиоценоза, степени дисбиоза, иммунологического статуса организма и степени тяжести эндотоксикоза).

Клиническая эффективность применения «Экофлора» доказана на основании результатов лечения 85 больных, прооперированных на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе с проведением назоинтестинальной интубации (НИИ) – 30 больных, у которых изучен состав микрофлоры тонкой кишки. Типы оперативных вмешательств, выполненные пациентам: ушивание язвы желудка и 12 перстной кишки – 7, гастроэнтероанастомоз – 2, резекция желудка по Бильрот I – 2, энтеролиз – 13, устранение грыжи с резекцией тонкой кишки – 14, холецистэктомия – 13, аппендэктомия – 12, правосторонняя гемиколэктомия – 3, операция типа Гартмана – 8, санационная лапаротомия с дренированием сальниковой сумки – 7, резекция поперечноободочной кишки – 4. Все больные были разделены на две группы. В контрольную группу включено 46 больных (16 – с НИИ), которым после операции проводилась традиционная комплексная терапия. В состав основной группы вошло 39 пациентов (14 – с НИИ), базовое лечение которых дополнено использованием пробиотика «Экофлор». Исходные показатели (пол, возраст, нозологическая категория) в группах сравнения были сопоставимы.

Оценка клинических и микробиологических параметров проводилась в течение лечения (через 5-7 суток) и после его окончания – через 10-14 суток.

Дисбиоз различной степени выраженности наблюдался у 100% обследованных больных: I степени – 17 (20%), II степени – 43 (50,59%), III степени – 25 (29,41%).

Анализ результатов исследования состава микрофлоры тонкой кишки показал выраженные изменения как аэробного, так и анаэробного компонента кишечного биоценоза. Условно-патогенная микрофлора (УПМ) выявлялась в количествах, превышающих допустимые: Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, Pseudomonas и гемолитическая Escherichia coli – в разведениях 10⁷-10⁸, Proteus – в 10⁵-10⁸, Enterococcus – в 10⁷-10⁹, Staphylococcus aureus – в 10³-10⁸, дрожжеподобные грибы рода Candida – в 10⁵. В ассоциациях встречались разнообразные сочетания грамотрицательной, грамположительной флоры и грибов. Среди УПМ превалировали микроорганизмы семейства Enrerobacteriaceae; они выявлены соответственно у 87,17% и 84,78% больных наблюдаемых групп. Реже выделялись кокки и грибы. Содержание представителей бифидо- и лактофлоры в наблюдаемых группах снижено – в разведениях 10⁴-10⁶.

Подобные изменения качественного и количественного состава энтеральной среды указывают на наличие у больных после оперативного вмешательства нарушение «бактериального равновесия» желудочно-кишечного тракта – синдрома "overgrowth". К моменту удаления назоинтестинального зонда после проведения курса лечения «Экофлором» дисбаланс тонкокишечного содержимого имел положительную тенденцию. Увеличилось количество лактозопозитивной Escherichia coli lg 3,6±0,01 КОЕ/мл в основной группе и lg 3,0±0,02 КОЕ/мл в контрольной группе на фоне снижения содержания лактозонегативных и гемолитических её вариантов, отмечался рост Bifidobacterium и Lactobacillus – lg 7,5±0,08 КОЕ/мл и lg 3,6±0,01 КОЕ/мл в основной группе и lg 6,5±0,1КОЕ/мл и lg 3,0±0,02 КОЕ/мл при p<0,05 в контрольной группе соответственно.

После окончания приема иммобилизованного пробиотика «Экофлор» отмечается улучшение показателей Bifidobacterium, Lactobacillus, значительное увеличение неизмененной Escherichia coli (появление лактозопозитивной кишечной палочки у 55% пациентов, у которых она отсутствовала до лечения), количество измененной Escherichia coli снижается, уменьшается количество гемолитических микроорганизмов, практически не определяется Staphylociccus aureus, Clostridium, дрожжеподобные грибы рода Candida практически исчезают условно-патогенные микроорганизмы (их удельный вес уменьшился в 1,5-2 раза по сравнению, с контрольной группой).

Развитие заболеваний желудочно-кишечного тракта, требующих хирургического вмешательства, определяется не только степенью активности патологического процесса, эндотоксикоза, уровнем дисбиотических нарушений кишечника, но и нарушениями в системе иммунного статуса больного. Эти нарушения затронули практически все звенья иммунитета и носили неоднозначный характер.

При I степени дисбиоза наблюдалось выраженное увеличение этих показателей, что свидетельствовало о мобилизации защитно-компенсаторных механизмов иммунологической реактивности: количество лимфоцитов периферической крови имеет тенденцию к увеличению (3,0±0,09 х 10⁹/л при норме 2,4±0,04 х 10⁹/л). Одновременно с выраженным увеличением количества Т-тотальных и Т-активных клеток отмечено достоверное уменьшение Т-супрессоров – 4,4±0,7% против 6,1±0,5% (p<0,05) в норме. В состоянии гуморального иммунитета отмечается высокое достоверное увеличение концентрации сывороточных иммуноглобулинов всех классов (IgM – 1,9±0,01 г/л; IgG – 16,7±0,5 г/л; IgA – 4,4±0,2 г/л при норме IgM – 1,0±0,04 г/л; IgG – 12,0±0,2 г/л; IgA – 1,8±0,05 г/л). Это расценивалось как ответ иммунной системы на антиген микроорганизмов, постоянно вегетирующих в ЖКТ.

При II и III степени дисбиоза отмечалось угнетение практически всех факторов многокомпонентной системы иммунитета. Параллельно с уменьшением в 2 раза абсолютного числа лимфоцитов (1,2±0,17 х 10⁹/л против 2,4±0,04 х 10⁹/л в норме) наблюдаются низкие показатели как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета (Т-активные лимфоциты – 8,8±1,8%, Т-тотальные лимфоциты – 4,7±0,8%, Т-супрессоры – 4,7±0,8%, IgM – 0,55±0,03 г/л; IgG – 5,7±1,5 г/л; IgA – 1,2±0,3 г/л при p<0,05). Приведённые данные свидетельствуют о выраженном параличе иммунной системы.

К концу курса лечения на фоне приёма поликомпонентного биопрепарата «Экофлор» наблюдались позитивные сдвиги, как в показателях клеточного, так и гуморального иммунитета. Количество CD3⁺ составило 56,6±1,7%, CD4⁺ - 40,4±4,3,%, CD25⁺ - 14,2±0,5%, СD22⁺ - 19,1±0,3% при p<0,05.

В 1-е сутки после операции в содержимом тонкой кишки наблюдалось увеличение концентрации Ig G в 5-10 раз, Ig A – в 2-2,5 раза, а так же появление в значительном количестве Ig M, в норме не выявляемых в химусе здоровых лиц. Это объяснятся резким повышением процессов транссудации в просвет кишечника плазменных белков. На этом фоне уровень SIg A снижался в 1,5-3 раза по отношению к нормальным величинам. У больных контрольной группы нормализации концентрации иммуноглобулинов в химусе не наблюдалось и к 5-7 суткам после операции, что указывало на сохраняющееся подавление иммуно-секреторной системы тонкой кишки, несмотря на выполненное оперативное лечение. Повышение концентрации SIg A и Ig M в химусе больных основной группы было более динамичным: SIg А – в 2,1 раза, Ig M – в 1,4 раза. Уровень SIg A в первые сутки после операции составил 1,4±0,3, а к 5-7-м суткам – 2,9±0,6 г/л; показатели уровня Ig M были 1,0±0,1 г/л и 1,4±0,2 соответственно (p<0,05). Этот факт свидетельствует о стимуляции гуморального звена иммунитета, способствующего укреплению кишечного барьера, снижению микробной транслокации.

Снизилась частота инфекционно-воспалительных осложнений в основной группе пациентов в 2 раза по сравнению с контрольной группой (9% и 14% соответственно).

На фоне применения иммобилизованного пробиотика «Экофлор» отмечено снижение интегральных показателей интоксикации: ЛИИ – с 11,7±2,4 до 4,0±1,8 и общего количества лейкоцитов периферической крови (в 1,5 раза – с 12,7±2,1х10⁹/л до 9,4±1,3х10⁹/л по сравнению с контрольной группой, p<0,05), что свидетельствует о снижении общей интоксикации.

Добавление в стандартную энтеральную терапию хирургических больных абдоминального профиля в периоперационный период иммобилизованного пробиотика «Экофлор» способствовало более раннему восстановлению перистальтической активности кишечника. Самостоятельная дефекация наступала на 3-и сутки у 56% больных основной группы, и 35% – у больных контрольной группы. К 5-м суткам у 80% больных основной группы и у 40% больных контрольной группы наблюдалась самостоятельная дефекация, и к 7-м суткам было отмечено восстановление стула у 98% больных основной и 95% контрольной группы.

Представленный способ коррекции дисбиоза кишечника качественно улучшает результат лечения прооперированных больных за счёт стабилизации микробного фона пищеварительного тракта и стимуляции органных метаболических процессов

Восстанавливается микроэкология пищеварительного тракта за счёт живых культур микроорганизмов и субстратов для селективной стимуляции роста представителей нормофлоры. Осуществляется детоксикация организма за счёт нивелирования токсинов различного генеза.

Клинический опыт использования «Экофлора» в схемах комплексного лечения больных хирургического профиля с дисбиозом желудочно-кишечного тракта является основанием для назначения его в лечебно-профилактических целях.

Библиографический список:

1.                  Бондаренко В.М., Воробьёв А.А. Возможности совершенствования пробиотических препаратов // Клиническое питание. – 2004. - №3. – С. 2-9.

2.                  Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. – 304с.

3.                  Брискин Б.С., Демидов Д.А. Энтеросорбция пектиносодержащими препаратами в лечении перитонита // Хирургия. – 2005. - №4. – С. 14-19.

4.                  Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии. – М., 2000. – 15с. 

6.                  Лаберко Л.А., Кузнецов Н.А. Аронов л.С., Родоман Г.В., Бронтвейн А.Т., Семёнова Т.В., Фомин В.В. Коррекция проявлений энтеральной недостаточности при распространённом перитоните. // Хирургия. – 2004. - №9. – С.25-28.  

7.                  Лобзин Ю.В., Макарова В.Г., Корвякова Е.Р., Захаренко С.М. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение): Руководство для врачей. – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. – 256с.  

8.                  Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалова А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хиругии. – М.: Медицина, 1991. – 240с.

9.                  Попова Т.С., Шрамко Л.У., Порядков Л.Ф., Меньшиков Д.Д., Лазарева Е.Б., Народецкая Р.В., Тропская Н.С. Нутрицевтики и пробиотики в лечении синдрома кишечной недостаточности и нормализации микробиоценоза кишечника // Клин. медицина. – 2001. – №4. – С. 4-9.

10.             Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Том II: Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных. – М.: Издательство ГРАНТЪ, 2001. – 416 с.