Запоры у детей 

Ревнова М.О. – профессор, заведующая педиатрическим отделением 4 СПбГПМА, доктор медицинских наук 

Запоры у детей - одна из часто встречающихся проблем, однако,  истинная цифра частоты запоров неизвестна, так как многие родители не обращаются к врачу, не считая это необходимым или стараясь справиться с проблемой самостоятельно до определенного момента.

Прежде, чем говорить о запорах, мы должны определиться, какие частота и масса стула должны быть у здорового ребенка. В первые месяцы жизни частота стула может колебаться от 1 до 7 раз в день, чаще - после каждого кормления, особенно если он находится на грудном вскармливании. В этом возрасте запором у грудного ребенка считается отсутствие стула более 1 суток. С 6-го месяца (после введения в пищу прикормов) частота стула постепенно урежается и составляет 1-3  раза в сутки, стул из кашицеобразного к году становится оформленным (в виде нетолстой колбаски). У детей раннего возраста  нормальные значения массы стула  около  15 г/кг/сутки. К трехлетнему возрасту масса стула приближается к таковой у взрослых, масса нормального стула у взрослого человека в среднем составляет 150-200 г/сутки. В нормальном стуле содержание воды составляет 60-80%, при запорах вследствие повышенного всасывания жидкости – намного меньше. При рациональном, полноценном питании, объективным критерием запора, некоторые авторы считают массу кала менее 35 г в сутки. У детей старше 1 года запором принять считать задержку стула более 2 суток или задержку стула более 1 суток, сопровождающуюся затруднением опорожнения кишечника, то есть ребенку при опорожнении приходится сильно тужиться, и это вызывает болезненные ощущения. Если запоры у ребенка длятся более 3 месяцев, то мы можем назвать их хроническими.

Таким образом, хронический запор – это, прежде всего, стойкое или часто повторяющееся, сроком более 3 месяцев, нарушение функции толстой кишки, с урежением частоты стула менее 4 раз в неделю (для детей до трех лет – менее 6 раз в неделю), вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени акта дефекации (процесса выхода кала), ощущением «неполного опорожнения кишки», что дает веский повод обратиться к педиатру или гастроэнтерологу.

Большое значение в развитии запоров играет  фактор питания. В результате неправильного и неполноценного питания, при ограничении растительной клетчатки, при использовании  очищенных, полностью растворимых в воде продуктов возникают запоры. Например, у детей раннего возраста запоры могут также возникать при избытке белковой пищи.

    Причиной  запоров может стать угнетение рефлекса опорожнения вследствие сознательного подавления его, наблюдающееся у стеснительных детей (условно-рефлекторные запоры). Они возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских дошкольных учреждений, причем в дальнейшем при сознательном подавлении опорожнения появляется боль в связи с уплотнением каловых масс, появляются трещины и в результате - «боязнь горшка» и возникновение замкнутого круга. Также запоры могут возникнуть при позднем вставании из постели, утренней спешке, учебе в разные смены, плохих санитарных условиях, чувстве стыда.

    В процессе формирования каловых масс важную роль играют микробы, живущие в нашем кишечнике. Нарушение состава микрофлоры (дисбактериоз) — еще одна вероятная причина запоров, в том числе у детей первых месяцев жизни. У  старших детей запоры на фоне дисбактериоза развиваются после курса антибиотикотерапии, обострения аллергической реакции, перенесенной кишечной инфекции, целиакии. Иногда такие запоры могут проходить самостоятельно по мере восстановления микрофлоры кишечника, иногда требуется коррекция препаратами — пробиотиками, содержащими «хорошие» бактерии.  Поэтому среди факторов риска возникновения хронических запоров большое значение имеет перенесенная кишечная инфекция с последующим развитием дисбактериоза, лямблиоз, гельминтоз.
    Если мы имеем дело с  длительными запорами (4–5–6 дней), то, прежде всего, необходимо удостовериться, нет ли у ребенка органической причины такого состояния, то есть врожденных аномалий кишечника, например, удлиненной сигмовидной кишки (долихосигмы). При долихосигме каловым массам требуется больше времени для прохождения по кишечнику, поэтому создаются условия для их застоя — чем дольше каловые массы задерживаются в кишечнике, тем больше из них всасывается воды, и они становятся все более и более плотными. Некоторые авторы считают долихосигму «преддверием патологии».
   Другое заболевание, при котором в качестве основного симптома выступает запор, — болезнь Гиршпрунга. Это врожденная патология, при которой из-за аномалии строения стенки кишечника кишка не может расслабиться и постоянно находится в сокращенном состоянии, не позволяя продвигаться каловым массам. При болезни Гиршпрунга запоры возникают чаще  в периоде новорожденности и постоянно прогрессируют. Диагноз устанавливается методом рентгеноконтрастного исследования  в стационаре, и если установлена болезнь Гиршпрунга, то без помощи хирургов не обойтись. Но все-таки пороки и аномалии развития кишечника встречаются относительно редко, хотя и требуют обязательного исключения у всех детей с длительными запорами. Все же наиболее часто мы имеем дело с функциональными запорами.

Запоры могут являться симптомом различных заболеваний. Они могут свидетельствовать о развивающейся патологии кишечника (целиакии, аллергической энтеропатии, воспалительных заболеваниях кишечника). При этом чаще всего запор является не единственной проблемой, которая беспокоит родителей. Родители еще предъявляют жалобы на плохой аппетит ребенка, низкие весоростовые прибавки или даже на потерю веса, а также на боли в животе, беспокоящие малыша, высыпания на коже, примеси слизи и крови в кале. При целиакии после опорожнения кишки количество стула соответствует  количеству дней запора. Появление хотя бы одного из этих симптомов должно насторожить доктора и заставить его назначить вашему ребенку полное обследование, возможно, в условиях больницы. В таком случае симптоматическое лечение (диета, слабительные средства) приносит кратковременный эффект, нормализация частоты дефекаций наступает только после выяснения причины и проведения соответствующего лечения.

Говоря о запоре, следует сказать, что он возникают при патологии не только желудочно-кишечного тракта. Они могут быть следствием неправильной иннервации кишечника. В норме каловые массы, соприкасаясь со стенкой кишки, раздражают ее, что способствует сокращению кишки и продвижению каловых масс в направлении анального отверстия. При патологии нервной системы (например, последствиях поражения нервной системы в родах) стенка кишки перестает чувствовать позыв, и для того, чтобы возникло раздражение, требуется больший объем каловых масс. Чаще всего неврогенные запоры (возникшие в результате патологии нервной системы) сопровождаются другой неврологической симптоматикой, дети с неврогенными запорами состоят на учете у неврологов.

Лечение  запоров, не имеющих органических причин, рассматривается только как дополнение к общегигиеническим нормам поведения и диетотерапии:

1        употребление пищи, богатой растительными волокнами, и большого количества жидкости;

2        физически активный образ жизни;

3        восстановление регулярности акта дефекации

Итак, если у вашего ребенка запор, что необходимо делать? Прежде всего, проанализируйте питание вашего ребенка. Правила очень просты: питание должно быть регулярным 4–5 раз в день в зависимости от возраста, содержать достаточное количество пищевых волокон, способствующих формированию каловых масс и раздражению стенки кишечника. Необходимо, чтобы ребенок ежедневно ел овощи (в тушеном и свежем виде) и фрукты (кроме груши, которая обладает закрепляющим действием), отруби, мюсли, хлеб грубого помола. Детям первого полугодия жизни, страдающим запорами, в 4–5 месяцев в качестве первого прикорма вводят овощные пюре, а не каши. Из питания старших детей рекомендуется исключить крепкий чай и кофе, какао, шоколад, манную кашу, рис, ограничить употребление мучных изделий. Обязательно в рацион детей с запорами должны входить продукты, обладающие послабляющим действием: чернослив, курага, инжир, можно добавлять в пищу дополнительно небольшое количество растительных масел. Богатым источником пищевых волокон являются отруби. Также следует помнить о водной нагрузке. Ребенок с запорами должен ежедневно выпивать до 1,5–2 литров жидкости. Кроме того, для стимуляции работы кишечника рекомендуется утром натощак выпивать 1 стакан прохладной воды, добавив в него 1 чайную ложку меда (при отсутствии аллергии на него).

Важный фактор в борьбе с запорами — физическая нагрузка. Хорошие результаты приносит и гимнастика на мяче, большую часть времени у ребенка с запорами необходимо уделять упражнениям на животе.У детей, страдающих запорами, связанными с поражением нервной системы, эффективным оказывается использование методов рефлексотерапии: точечный массаж с возможным втиранием мазей (например, Траумель С), иглорефлексотерапия, ДЭНАС-терапия. Детям старше года рекомендуются подвижные игры, упражнения, направленные на укрепление мышц живота, занятия в группах лечебной физкультуры.

У грудников возможно использование газоотводной трубки, у детей после года - глицериновые свечи, микроклизмы.

Достаточно сложной проблемой при лечении запоров является вопрос о применении слабительных средств, но этот вопрос должен решать педиатр или гастроэнтеролог. 

    Учитывая высокий процент нарушения нормальной микрофлоры у детей с запорами им  на первых этапах лечения показаны обязательное введение пробиотиков, содержащих бифидо-, коли- и лактобактерии или назначение пребиотических препаратов (лактуссан, прелакс).

 Пробиотические препараты

Незаменимыми препаратами для лечения  дисбиоза, сопровождающего практически все варианты неустойчивого стула, являются жидкие, «живые» пробиотики. В Санкт-Петербурге представлены НариЛак Форте-В, Бифидум № 791 БАГ бифидобактерий жидкий концентрат 1000 доз, трилакт, габрифлорины  лакто и бифидо. НариЛак Форте является жидким про- и пребиотиком, полностью натуральный, не содержит генетически модифицированных и искусственных микроорганизмов и препаратов, консервантов, красителей и иных химических реагентов, адаптеров вкуса. В состав препарата входят активные фармакопейные штаммы лакто и бифидобактерий, имеющие способность разрушать токсины, бактериальные и пищевые аллергены; Жидкие синбиотики  габрифлорин –лакто и габрифлорин –бифидо не содержат молочного белка и лактозы, поэтому могут применяться у склонных к аллергическим реакциям. Препараты не вызывают побочных эффектов и не имеют противопоказаний. Назначают  детям с трех месяцев. НариЛак форте назначают детям от 1 года до трех лет 1-2 чайн ложки 2раза в день;  от 3 до 7 лет 2-3 чайные ложки в 2 приема; от 7 до 12 лет по 2 дес л 2-3 раза в день; взрослым и детям старше 12 лет по 2 стол ложки 2-3 раза в день после еды.

Пробиотические препараты действуют с первых минут попадания на слизистую оболочку полости рта, носоглотки и верхних отделов пищеварительного тракта, являющихся местом первичного воздействия большинства патогенных микроорганизмов.

Таким образом, при соблюдении рекомендаций врача, соблюдении необходимой диеты и грамотном применении пробиотических препаратов можно избавиться от постоянных запоров. В дальнейшем стоит соблюдать необходимую систему питания, для исключения новых запоров.