СПб МАПО Ф.Н.Рябчук, В.А.Александрова,З.И.Пирогова
 
 
 
 
Ф.Н. Рябчук, доцент кафедры педиатрии СПб МАПО
 
Коррекция острых и персистирующих форм клебсиеллезной инфекции у детей.
 Медицинская академия последипломного образования 
 Санкт-Петербург
Клебсиеллы – грамотрицательные неподвижные капсульные палочки, при выращивании на питательных средах продуцируют слизистые колонии. Источником инфекции является больной человек или носитель. Возбудитель передается фекально-оральным и воздушно-капельным путем. Клебсиеллы продуцируют энтеротоксин, обладающий гемолитическим и эндотелиотропным действием, что вызывает гемодинамические нарушения в очагах поражения органов и тканей. Описаний течения острой инфекции, вызванной клебсиеллами у детей раннего возраста, в литературе приводится достаточно, но особенности течения клебсиеллеза у детей старшего возраста, в частности в ассоциации с другими УПМ при дисбактериозе, требуют дополнительного изучения. 
 Цель исследования. Сопоставить особенности течения клебсиеллезной инфекции у детей раннего и старшего возраста и оценить параклинические показатели исследований, в том числе результаты общей иммунологической реактивности у детей при остром и персистирующем течении клебсиеллеза. 
 Материал и методы. Обследовано 60 детей младшего и старшего возраста с бактериологическим высевом клебсиелл из кишечника. В комплекс исследований включались оценка анамнеза, клинического статуса, анализа крови, копроцитограммы, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия (по показаниям), микробиологический анализ кала на дисбактериоз, бактериологические посевы кала на патогенную кишечную инфекцию, ИФА на ротавирус, посев кала на клебсиеллезную флору на селективную среду. Оценивались интегральные показатели общей иммунологической реактивности: коэффициент фагоцитарной защиты (КФЗ), иммунный лимфомоноцитарный потенциал (ИЛМП) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). 
 Результаты. Под наблюдением находилось 60 детей с клебсиеллезной инфекцией в возрасте от 1 месяца до 10 лет. Детей первого года жизни было 34, от 1 года до 7 лет – 21, старше 7 лет – 5. Течение клебсиеллезной инфекции было острым у 22 детей (1 группа), персистирующим – у 38 больных (2 группа). Клинические признаки острого течения клебсиеллеза были у детей 1 группы и отмечались ярко очерченным бурным началом болезни с лихорадкой до 39,10С (у 5 детей – 22,8%), появлением рвоты от 3 до 5 раз в сутки у 18 детей и полным отказом от еды у 4 детей (82% и 18% соответственно). Стул был жидким с частотой до 5 раз в сутки у 12 детей (54,5%) и до 7-10 раз/сутки – у 10 детей (45,5%), в стуле была примесь слизи, зелени, у 2 детей были прожилки крови. 
 У детей 1 группы в копроцитограмме были признаки острой воспалительной реакции в кишечнике: отсутствие детрита, слизь, лейкоциты до 15-35 в поле зрения или скопления лейкоцитов на слизи, кишечный эпителий и единичные эритроциты. В гемограмме у больных был выраженный лейкоцитоз (в среднем 13,2*109/л±1,0), нейтрофилез со сдвигом влево (48±3,54% при возрастной норме – 30%), ускоренная СОЭ (в среднем – 18,6±1,64 мм/час), анэозинофилия (у 20 больных из 22 детей 1 группы, то есть у 90,9% пациентов). Бактериологические посевы на патогенную кишечную флору и ИФА на ротавирус были негативными. В посевах испражнений у детей 1 группы (в 100% случаев) отмечался обильный рост клебсиелл в титре 108-1010. Штамм Kl. pneumoniae обнаруживался у 20 детей и только у 2 больных был рост Kl. oxytoca. 
 Показатели общей иммунологической реактивности у детей с острым течением клебсиеллеза характеризовались резко сниженными величинами как КФЗ, так и ИЛМП, они составили в среднем 0,465±0,04 и 0,440±0,06 при возрастной норме 0,792±0,02 и 0,745±0,02 (p<0.0001 и p<0.001 соответственно). Лейкоцитарный индекс интоксикации у них, напротив, оказался значительно повышенным и в среднем был равен 1,60±0,33 при возрастной норме 0,42±0,02 (p<0.001). Таким образом, тяжесть состояния детей при остром течении клебсиеллезной инфекции была обусловлена как выраженной интоксикацией, так и резким подавлением общей иммунологической реактивности детей вследствие воздействия микробов и их токсинов. 
 У детей 2 группы было персистирующее течение клебсиеллеза на почве заболеваний органов пищеварения: аллергическая энтеропатия на пищевые антигены (у 24 детей – 63,2%), хронический гастродуоденит (у 11 больных – 29%), целиакия (у 3 пациентов – 7,8%). Клинические черты персистирующего течения клебсиеллеза у детей 2 группы характеризовались нарастающей нутритивной недостаточностью, низким аппетитом, признаками эндогенной интоксикации (вялость, слабость, раздражительность, снижение работоспособности) и сенсибилизацией к пищевым антигенам, чаще к белку молока – 67,5%, яйцу и рыбе – 32,5%. 
 У всех пациентов 2 группы был выявлен синдром дисбактериоза с выраженным дефицитом основных компонентов биоценоза (дефицит бифидо-, лактобактерий и колифлоры) у 88,8% больных, массивной пролиферацией условнопатогенной флоры (был рост клебсиелл изолированный или в ассоциации со стафилококками – 52,5%, клебсиелл с гемолитическими штаммами кишечной палочки – 47,5%). В анализе крови у них выявлялась тенденция к лейкопении, лимфомоноцитопении и эозинофилии. СОЭ была в пределах возрастной нормы. Интегральные показатели иммунологической реактивности у детей 2 группы были достоверно ниже возрастной нормы. Величина КФЗ составила у них в среднем 0,800±0,03 при норме 0,946±0,07 (p<0.05). Величина показателя ИЛМП была еще более значительно сниженной и составила в среднем 0,615±0,04 при возрастной норме 0,827±0,04 (p<0.001). ЛИИ был достоверно повышенным и составил в среднем 0,85±0,01 при возрастной норме 0,42±0,01 (p<0.001). 
 В результате полученных данных обследования стало ясно, что ведущим в состоянии детей с гастроэнтерологической патологией при сочетании с дисбактериозом кишечника, когда в его микробной иерархии превалируют клебсиеллы и их ассоциации с УПФ, является хроническая эндогенная интоксикация, ослабление процессов фагоцитарной и клеточно-гуморальной защиты, нарастание сенсибилизации к пищевым и микробным антигенам. Все эти механизмы в совокупности и обусловливают персистенцию клебсиеллезной флоры в кишечнике.
 Проведенная терапия детям 1 группы с применением пероральной регидратации, антибиотиков (цефотаксим, клафоран в возрастных дозах внутримышечно), смекты и пробиотиков приводила к ликвидации клинических проявлений болезни (рвоты исчезали через 1-1,5 дня, лихорадка ко 2-3 дню, оформление стула – на 4-5 день лечения). На второй неделе лечения прекращался высев клебсиелл из испражнений. Все наблюдаемые дети выписались из стационара с клиническим выздоровлением. Однако в величинах показателей общей иммунологической реактивности к этому времени у детей не наступало нормализации изучаемых тестов. 
 Величина показателя КФЗ была еще достоверно снижена и составила в среднем 0,385±0,03 при 0,792±0,02 (p<0.0001). Лейкоцитарный индекс интоксикации у 14 детей из 22 (63,6%) оказался ниже возрастной нормы, что отражает фазу положительной анергии к совершенно определенному антигену. Это свидетельствует, что организм защищен сейчас только от специфических антигенов, однако он остается уязвимым в отношении всяких других патогенов, то есть низкий индекс интоксикации отнюдь не указывает на полное благополучие организма. Что касается ИЛМП, то его значения к выписке из стационара достигли возрастных нормативов и составили в среднем 0,740±0,03 при норме 0,745±0,02. 
 У детей 2 группы клиническое течение клебсиеллезной инфекции характеризовалось упорным их выделением в микробиологических исследованиях испражнений. Назначение 2-3 и более курсов пробиотической терапии (часто со сменой этих препаратов) не приводило к санационному эффекту от клебсиеллеза. С учетом выраженных сдвигов в интегральных показателях иммунологической реактивности детей, с нарушением у них фагоцитарной и гуморальной защиты организма, им назначалась этапная, комплексная терапия. Лечение учитывало индивидуальные особенности ребенка, специфику течения основного заболевания и результаты параклинических исследований. 
 Первым этапом коррекции клебсиеллезно-стафилококковых ассоциаций или ассоциации клебсиелл с гемолитическими кишечными палочками в дисбиотических сдвигах была энтеросорбция в сочетании с препаратами, подавляющими рост УПФ. Сорбенты способны извлекать, фиксировать на себе и выводить из кишечника микробы, вирусы, токсины, аллергены и усиливать защитные свойства муцинового слоя кишечника. Из сорбентов препаратами выбора были смекта или зостерин-ультра (возрастные дозы), они назначались однократно перед ночным сном. Важным моментом при сочетанном применении сорбента и противовоспалительного препарата было разведение их приема во времени (интервал между их приемами должен быть не менее 2 часов). На первом этапе с сорбентами использовались специфические фаголизаты. Для более эффективного их применения при выполнении микробиологических анализов имеется целый ряд «подсказок» от микробиолога, когда определяется чувствительность отдельных представителей УПФ к фагам (с указанием города выпуска), выявляется также чувствительность флоры к противовоспалительным средствам. 
 Из фаголизатов использовались клебсиеллезный, стафилококковый или поливалентный пиобактериофаг (в возрастных дозах), внутрь, курс 7-8 дней. В случае резистентности клебсиелл к фаголизатам (или по окончании курса лечения фагами) переводили детей на прием кишечных антисептиков. Наиболее универсальные среди них – эрцефурил, макмирор, у детей старше 6 лет – интетрикс. У них отмечен широкий спектр активности в отношении причиннозначимых микробных агентов: клебсиелл, стафилококка, патогенных эшерихий и др. Эти препараты применялись курсом 7 дней. Следует оговориться, что ни в одном случае нами не использовались антибиотики для подавления УПФ кишечника. 
 На втором этапе коррекции персистенции УПФ при дисбиотических нарушениях было назначение пробиотиков 3 и 4 поколения, предпочтение отдавалось комбинированным жидким концентратам пробиотиков (трилакт, бифидум №791 БАГ, экофлор, биовестин-лакто) в возрастных дозах, курс 3 недели. Данные формы пробиотиков создают в кишечнике кислую среду, которая ограничивает пролиферацию патогенных микроорганизмов, что приводит к санации кишечника. Кроме того, компоненты пробиотических препаратов участвуют в обмене веществ, синтезе витаминов В1, В2, В6, фолиевой кислоты, создают благоприятные условия для всасывания витамина D, кальция и железа. 
 Одновременно с пробиотическими средствами назначались бактериальные вакцины, созданные на рибосомальной основе – бронхомунал (у детей до 5 лет) и рибомунил (у больных после 5 лет) в возрастных дозах по рекомендуемым схемам. Их применение значительно активировало иммунозащитные силы больных с персистенцией микробов в кишечнике, что в итоге обеспечило у 35 детей из 38 пациентов 2 группы (92,1%) полный элиминационный эффект от клебсиелл и другой УПФ. Бронхомунал назначался по 3,5 мг 1 раз в день, курс 10 дней. Только 3 детям, у которых клебсиеллезная инфекция не завершилась эрадикацией после 10-дневного курса бронхомунала, был проведен 2 курс приема препарата после месячного перерыва. В итоге удалось санировать всех детей от персистенции клебсиелл. 
 Заключение. Экзогенная клебсиеллезная инфекция у детей первых месяцев жизни вызывает острое течение заболевания с клиникой острого гастроэнтероколита. У детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения при снижении иммунологической реактивности клебсиеллы длительно персистируют в кишечнике, оказывая негативное воздействие на течение у них основного заболевания. Целенаправленная программа коррекции клебсиеллезной персистенции весьма эффективна.

  

                                       

Связь со специалистом