д.м.н.Молчанов О.Л., д.м.н.Позняк А.Л., к.м.н.Захарькив Ю.Ф., к.м.н.Базолина Е.А.
СПб МАПО Ф.Н.Рябчук, В.А.Александрова,З.И.Пирогова
Ф.Н. Рябчук, доцент кафедры педиатрии СПб МАПО
|
Сравнительная оценка показателей иммунологической реактивности и микробиоценоза кишечника у детей с неинфекционной и вирусной энтеропатией. Рябчук Ф.Н., Пирогова З.И. МАПО, кафедра педиатрии 2 с курсом гастроэнтерологии
(зав. кафедрой проф. Александрова В.А.) Санкт-Петербург Иммунологическая реактивность представляет собой биологический процесс, обусловленный взаимодействием множества различных клеточных и гуморальных факторов, имеющих ведущее значение в регуляции динамического постоянства внутренней среды организма. Расшифровка молекулярных механизмов функционирования рецепторных систем клетки и их участия в активации иммунных процессов в организме является одной из ступеней понимания патогенеза и разработки новых подходов в лечении больных с неинфекционными и инфекционными энтеропатиями. Взаимосвязь микробиоценоза кишечника с состоянием иммунологической реактивности доказана многими исследованиями, и коррекция дисбиотических нарушений пробиотическими препаратами рассчитана на нормализацию не только местного, но и общего иммунологического статуса (3, 5). Взаимоотношения между системой органов пищеварения и иммунной сложны и многообразны. Органы пищеварения принимают участие в процессах, имеющих непосредственное отношение к формированию неспецифической резистентности и специфического иммунитета (1, 6). Цель исследования. Оценка и сопоставление степени нарушений иммунологического статуса и дисбиотических сдвигов у детей, больных целиакией и постротавирусной энтеропатией. Материалы и методы исследования. Обследовано 60 детей в возрасте от полугода до 7 лет. I группу составили 25 детей с типичной формой целиакии, во II группу включено 15 больных с постротавирусной энтеропатией, 20 детей составили группу контроля. В дизайн обследования включались клинико-анамнестические и лабораторные методы. Оценивалась гемограмма, рассчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), коэффициент фагоцитарной защиты (КФЗ) и иммунный лимфомоноцитарный потенциал (ИЛМП). Клеточный иммунитет исследовался методом розеткообразования, гуморальный иммунитет – по методу Манчини. Исследование микробиоценоза проводилось традиционным методом.
Результаты и их обсуждение. В анализе периферической крови выявилась достоверная разница у обследованных детей только в содержании лимфоцитов, так среднее количество лимфоцитов у больных II группы превышало таковые значения, полученные у пациентов I группы (56 ± 5,18% и 40 ± 3,1% соответственно, р < 0,02). Выраженный лимфоцитоз у больных II группы несомненно обусловлен воздействием ротавирусных антигенов на лимфоидный аппарат организма ребенка.
ЛИИ (таблица 1) оказался достоверно повышенным у больных целиакией по сравнению со средними значениями ЛИИ у пациентов с постротавирусной энтеропатией (р < 0,01). При оценке индивидуальных показателей ЛИИ у пациентов II группы выявились существенные особенности, что было обусловлено, в первую очередь, сроками их обследования. ЛИИ анализировался в период ранней реконвалесценции, когда наступало стихание клинических проявлений болезни при нормализации температуры тела, исчезновении абдоминальных болей и диареи. В эти сроки у 10 детей из 15 (66%) ЛИИ был ниже возрастной нормы, что отражало фазу положительной анергии к совершенно определенному антигену. Это свидетельствует, что организм защищен сейчас только от специфических антигенов, однако он остается уязвимым в отношении всяких других патогенов, то есть низкий индекс интоксикации отнюдь не указывает на полное благополучие организма. КФЗ оказался сниженным у больных I и II группы, значимо более низкие величины этого показателя были у детей, перенесших ротавирусную инфекцию. Средние величины КФЗ у детей обеих групп достоверно отличались от таковых величин в контроле (р < 0,01 и < 0,02 соответственно). Недостаточность защиты клеточно-фагоцитарного звена иммунитета является важным фактом в патогенезе целиакии и поствирусных инфекций, что должно учитываться в лечебных программах этих заболеваний. Величины ИЛМП у детей с целиакией достоверно не отличались от средневозрастных норм, в то время как данный тест у больных с постротавирсуной энтеропатией имел тенденцию к повышению, что еще раз подтверждает лимфотропность вирусных антигенов. Таблица 1. Интегральные показатели иммунологической реактивности у наблюдаемых детей.
Относительное содержание CD3 у детей II группы (таблица 2) в среднем превышало значения таковых у пациентов I группы (p < 0,01). Среднее содержание CD3 у детей II группы оказалось также повышенным по сравнению с контролем (p < 0,05). Среднее содержание CD4 у детей I группы, напротив, оказалось достоверно выше такового значения, полученного у больных с постротавирусной инфекцией (р < 0,05). Таким образом, при анализе параметров клеточного иммунитета у больных целиакией выявилось снижение CD3 Т-лимфоцитов, содержание же CD4 Т-хелперов было повышенным, что свидетельствует об адаптации детей данной группы к постоянному антигенному воздействию глютена. Это обеспечивает селекцию антиген специфических Т-лимфоцитов и поляризацию эффекторных иммунологических реакций. Среднее количество CD4 у детей I и II группы достоверно не отличалось от величины средневозрастных показателей, свойственных здоровым детям.
Среднее относительное содержание CD8 у детей обеих групп оказалось повышенным, причем у детей I группы оно достоверно не отличалось от возрастных нормативов, в то время как у пациентов с постротавирусной энтеропатией средний уровень CD8 достоверно превышал таковые значения в контроле (p < 0,02). Направление изменений иммунологических показателей у больных с постротавирусной энтеропатией характеризуется повышением содержания CD3 и уровня супрессоров / цитотоксических клеток – лимфоцитов с маркером CD8 и оно взаимосвязано с активностью инфекционного (вирусного) процесса. Недостоверное повышение индекса регуляции CD4 / CD8 у пациентов обеих групп свидетельствовало о том, что нарушение иммунологического ответа организма носит регуляторный характер. Среднее количество CD20 у больных I группы оказалось достоверно более высоким по сравнению с таковыми значениями у детей II группы (р < 0,01). Средний уровень CD20 у детей с постротавирусной энтеропатией оказался достоверно ниже возрастных нормативов (р < 0,001), что обусловлено еще не полностью развернутым иммунным ответом организма в период ранней реконвалесценции. Среднее содержание CD25 у детей обеих групп оказалось достоверно выше средневозрастной нормы (p < 0,01 и < 0,02 соответственно). При сравнении средних величин количества CD25 у детей I и II группы различия оказались недостоверными. Увеличение содержания CD25 клеток с рецептором к интерлейкину-2, продукту Т-хелперов, объясняется их избыточным образованием при вирусной инфекции и иммунопатологических процессах при целиакции.
Таблица 2. Показатели клеточного иммунитета (в %) у наблюдаемых детей.
Что касается содержания иммуноглобулинов сыворотки крови, то у больных I группы (таблица 3) обнаружилось достоверно более высокое их содержание (всех 3 классов иммуноглобулинов – IgM, IgG, IgA) по сравнению с таковыми значениями, полученными у детей с постротавирусной энтеропатией (р < 0,0001, < 0,0001 и < 0,0001 соответственно). Средний уровень иммуноглобулинов M, G, A у больных I группы превышал возрастные нормативы с высокой степенью достоверности (p < 0,01, < 0,001 и < 0,0001 соответственно). Следовательно, у больных целиакией отмечается достаточный первичный иммунный ответ при синтезе IgM и избыточный гуморальный ответ за счет синтеза антиглиадиновых антител в классе IgA и IgG. Средний уровень IgG у детей II группы был достоверно ниже возрастной нормы (p < 0,05), что свидетельствует о недостаточности синтеза антитоксических антител у детей в период ранней реконвалесценции при их ротавирусном инфицировании. Таблица 3. Показатели гуморального иммунитета (г/л) у наблюдаемых детей.
При сравнении показателей микробиоценоза у больных I и II группы отмечены более выраженные сдвиги в сторону наибольшего неблагополучия у пациентов II группы. У них достоверно чаще выявлялся дефицит бифидо- и лактофлоры, в 3,5 раза чаще выделялись гемолитические штаммы кишечных палочек, в 3 раза чаще высевались лактозонегативные и слабоферментирующие e.coli и в 5,5 раза чаще обнаруживались щелочеобразующие формы бактерий (Acinetobacter). У всех наблюдаемых больных с постротавирусной энтеропатией в микробиоценозе были многокомпонентные микробные ассоциации, в то время как у пациентов I группы в 2 раза реже был ассоциативный рост бактерий.
Полученные результаты исследований свидетельствовали о выраженных иммунофагоцитарных и дисбиотических сдвигах у пациентов с неинфекционной и инфекционной энтеропатией. Поэтому в программу лечения наблюдаемых больных включались не только препараты, нормализующие иммуногенез, но и пробиотические средства, при этом в выборе их отдавалось предпочтение тем пробиотикам, которые не только обеспечивают коррекцию нарушенного микробиоценоза, но и эффективно воздействуют на иммунологическую реактивность организма больных детей (1, 3, 4). Препаратами выбора были жидкие концентраты пробиотиков (комплекс Бифидум 791 БАГ, Экофлор, Трилакт, линекс). Данные пробиотики содержат активные бактерии, которые начинают действовать сразу после того, как оказываются в кишечнике, то есть временной интервал между приемом пробиотика и началом его действия минимален. Препарат Бифидум 791 БАГ содержит в своем составе физиологически активные живые бифидобактерии, продукты их жизнедеятельности – метаболиты, незаменимые аминокислоты, ферменты, до 30% суточной потребности витаминов группы В, С, РР, микроэлементы в легкоусвояемой форме. Препарат содержит кислотоустойчивый штамм, поэтому не гибнет в кислой среде желудка. Современный пробиотик Бифидум 791 БАГ оказывает активизирующее воздействие на интегральные показатели общей иммунологической реактивности у детей с заболеваниями органов пищеварения с сопутствующим дисбактериозом кишечника (4). Бифидум 791 БАГ назначали по 5 мл в день, в 1-2 приема, за 30 мин. до еды, курс 2 недели.
У детей старше 3 лет (13 больных I группы и 5 пациентов II группы) при выраженном снижении основных компонентов в биоценозе (бифидо- и лактобактерий) и развитии у них признаков интоксикации назначался комплексный пробиотик Экофлор. Препарат включает в себя шесть штаммов бифидо- и лактобактерий, иммобилизованных на сорбенте СУМС-1. Данный сорбент обладает высокой адсорбционной способностью в отношении эндо- и экзотоксинов микробных клеток, не нарушая при этом водно-электролитного баланса в кишечнике. СУМС-1 не поглощает в кишечнике ферменты, гормоны, белки и сероводород, необходимый для перистальтики. Лечение Экофлором способствует купированию нарушенного микробиоценоза кишечника и нормализации копрограммы у детей с заболеваниями органов пищеварения (2). Экофлор назначали по
В результате применения современных пробиотиков и на фоне соблюдения диеты у всех наблюдаемых детей была положительная клиническая динамика. У больных с целиакией улучшался аппетит, наступали стабильные прибавки в массе, нормализовалась частота стула, исчезали признаки нарушенного полостного пищеварения в кишечнике. У детей II группы на фоне комплексной терапии (пробиотики Бифидум 791 БАГ и Экофлор, ферменты) наступала более быстрая нормализация температуры тела (к 3-4 дню лечения у 88,6%), исчезали повторные рвоты (к 4 дню лечения рвоты сохранялись только у 5,3% больных) и в более короткие сроки происходило оформление стула (к 6-7 дню лечения стул был оформленным у 100% больных). При лечении Экофлором быстрее исчезали симптомы интоксикации, за счет чего улучшался аппетит, исчезал серый колорит кожи и периорбитальные тени.
В связи с выраженностью нарушений микробиоценоза у наблюдаемых детей его коррекция пробиотическими препаратами после их выписки из стационара была продолжена в амбулаторных условиях.
Заключение. Полученные результаты исследований свидетельствуют о выраженных иммунных и дисбиотических сдвигах у пациентов с неинфекционной и инфекционной энтеропатией. Выявленная направленность иммунных сдвигов и их выраженность у больных целиакией указывает на важную патогенетическую роль иммунных механизмов в развитии и прогрессировании у них патологии желудочно-кишечного тракта. Выраженная степень нарушений в клеточно-фагоцитарном и гуморальном звеньях иммунитета обусловливает развитие у наблюдаемых детей тяжелых ассоциативных форм дисбактериоза кишечника. Расшифровка иммунных нарушений и дисбиотических сдвигов у больных с неинфекционной и инфекционной энтеропатией позволяет подобрать адекватную диету и лекарственную терапию и тем самым добиться коррекции этих расстройств.
Литература. 1. Запруднов А.М. Микробная флора кишечника и пробиотики (Методическое пособие) / А.М. Запруднов, Л.Н. Мазанкова. – М., 2001. – 32 с. 2. Краснова Е.Е., Чемоданов В.В., Шлыкова О.П., Дианова И.Ю., Хрипунов А.И. Применение иммобилизованного пробиотика в комплексной терапии хронического гастродуоденита // Материалы Юбилейного XV Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. – Москва. – 2008. – С. 160-161 3. Приворотский В.Ф. Логика построения корригирующих медикаментозных программ нарушенного микробиоценоза кишечника у детей. // В.Ф. Приворотский, Н.Е. Лупова, О.В. Шильникова. // РМЖ. – 2007. - №1. – С. 6-9. 4. Рябчук Ф.Н. Влияние пробиотика Бифидум 791 БАГ на интегральные показатели иммунологической реактивности у детей // Terra Medica. – 2008. - №1 (51). – С. 30-31. 5. Хавкин А.И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет. // РМЖ (Детская гастроэнтерология и нутрициология). – 2003. – Т.11. - №3. – С. 122-125. 6. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта. – М., - 2006. – С. 119-122. 7. Щербаков П.Л. Профилактика диареи, связанной с приемом антибиотиков у детей / П.Л. Щербаков, П.М. Цветков, Л.В. Нечаева // Вопросы современной педиатрии. – 2004. – Т.3. - №2
|