д.м.н.Молчанов О.Л., д.м.н.Позняк А.Л., к.м.н.Захарькив Ю.Ф., к.м.н.Базолина Е.А.
СПб МАПО Ф.Н.Рябчук, В.А.Александрова,З.И.Пирогова
Ф.Н. Рябчук, доцент кафедры педиатрии СПб МАПО
|
доктор медицинских наук Молчанов О.Л.
доктор медицинских наук Позняк А.Л.
кандидат медицинских наук Захарькив Ю.Ф.
кандидат медицинских наук Базолина Е.А.
НАПРАВЛЕНИЯ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ ТРИХОМОНАДНОЙ ИНВАЗИИ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСТТРИХОМОНАДНОГО ДИСБАКТЕРИОЗА ВЛАГАЛИЩА
В последние годы трихомониаз уверенно занимает ведущее место в структуре инфекций передающихся половым путем и поражает в основном социально активную группу населения. В мире ежегодно заболевает около 170 миллионов человек. Важность проблемы определяется не только опасностью для здоровья и эпидемиологической значимостью, но и тяжелыми осложнениями, выражающимися мужским и женским бесплодием, патологией беременности и родов, рождением неполноценного потомства, возникновением психической и сексуальной дисгармонии в семье (1,2).
Подобная динамика определяется наличием ряда причин. Благодаря не достаточно эффективным схемам антипротозойной и биологическим особенностям трихомонад формируются устойчивые к этиотропным препаратам штаммы микроорганизмов. Этот феномен во многом определяет развитие хронических форм заболевания, затруднений в диагностике и лечении трихомониаза, а также стойких нарушений биоценоза влагалища. Отрицательные результаты терапии в плане сохранения синдрома патологических белей во многом определяются рутинностью терапевтических схем, традиционно ориентированных в основном на антипротозойный компонент, без учета других аспектов взаимоотношений микро- и макроорганизма.
Важной стороной терапевтической стратегии при трихомонадной инвазии являются вопросы восстановления нормального состояния микроэкосистемы влагалища после санации от возбудителя. Известно, что до 84% женщин перенесших острую форму трихомониаза в последующем обречены на развитие стойкого дисбиотического состояния микроэкосистемы влагалища во многом напоминающего бактериальный вагиноз (3). Посттрихомонадный дисбактериоз влагалища, БВ и хронический трихомониаз имеют много похожих симптомов. Вероятно, по этой причине наличие в анамнезе трихомониаза часто мотивирует врача на постановку соответствующего диагноза, что является причиной гипердиагностики и необоснованного назначения антипротозойных лекарственных схем.
Благодаря наличию у ассоциированной с посттрихомонадным дисбактериозом влагалища анаэробной микрофлоры перекрестной чувствительности к препаратам 5-нитроимидазолового ряда достигается краткосрочный положительный эффект от проводимой терапии. Тем не менее, последующее восстановление синдрома патологических белей часто приводит к ошибкам в диагностике и лечении.
Результаты проведенных нами исследований показали, что трихомонадная инвазия приводит к существенным изменениям во всех звеньях микроэкосистемы влагалища (4,5). Рутинный терапевтический подход, не учитывающий этих нарушений, приводит к формированию в периоде реконвалесценции дисбактериоза влагалища. По этой причине была предпринята попытка оптимизировать комплекс лечебных мероприятий в контексте исследуемого вопроса.
Оптимизация антипротозойной терапии
Хорошо известно, что микроорганизмы имеют определенную устойчивость к этиотропным препаратам. Именно по этой причине была проведена оценка антитрихомонадной активности таких широко применяемых препаратов, как тиберал, макмирор, секнидазол, метронидазол, клион, делагил, атрикан, а также комбинации этих препаратов. Результаты исследований представлены в таблице 1.
При анализе полученных результатов установлено, что в Санкт-Петербурге наибольшую чувствительность трихомонады имели к макмирору (94,3%) и комбинациям препаратов наксоджин + тиберал (94,3%) и наксоджин + макмирор (94,3%). Наибольшую устойчивость трихомонады имели к таким широко используемым в клинической практике препаратам как, метронидазол (42,1%), клион (33,3%), атрикан (33,3%).
Таблица 1
Результаты определения устойчивости T. vaginalis к антипротозойным препаратам (%)
На основании полученных результатов в терапевтических схемах использовались этиотропные антитрихомонадные парепараты наксоджин и макмирор (по
Под наблюдением находилась группа из 43 пациенток с диагнозом острый трихомониаз, которым проводилось лечение согласно вышеуказанной схеме.
Клиническая эффективность оценивалась на основании исчезновения синдрома патологических белей. Бактериологический эффект считался положительным при отсутствии трихомонад в нативных и окрашенных мазках. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Эффективность антипротозойной терапии
Из результатов, представленных в таблице следует, что, несмотря на абсолютную бактериологическую эффективность лечения, клинически у 45 (83,7%) пациенток сохранялся синдром патологических белей с характерной для дисбактериоза влагалища микробиологической картиной мазка, что требовало проведения реабилитационных мероприятий.
Коррекция посттрихомонадного дисбактериоза влагалища
Вторым этапом терапии было реабилитационное лечение. После очередной менструации повторно назначали системный курс препаратов 5-нитроимидазолового ряда. Курс назначался с учетом чувствительноти к этим препаратам анаэробной, ассоциированной с дисбактериозом влагалища, микрофлоры. Параллельно проводился трехдневный курс местной терапии влагалищными свечами, содержащими клиндамицин. В целях микробной трансплантации вагинально вводили 500 доз пробиотического препарата «Трилакт» (Вектор, Россия).
Хорошо известно, что дисбактериозу влагалища, как правило, в той или иной степени сопутствуют нарушения со стороны микрофлоры кишечника. В комплексе лечебных мероприятий назначался 10-дневный курс «Трилакт» и «Бифидум – 791 БАГ» по 500 доз дважды в день per os.
Эффект от проведенной терапии оценивался клинически и бактериологически. Положительным клиническим эффектом считали исчезновение патологических белей, отрицательный результат аминового теста и восстановление кислотности влагалища в диапазоне 3,8 – 4,5.
Бактериологически положительным результатом считали картину влагалищного мазка соответствующего нормоценозу или переходному типу биоценоза влагалища, при отсутствии ключевых клеток.
Результаты реабилитационного курса лечения представлены в таблице3.
Таблица 3
Эффективность реабилитационного курса терапии
Из результатов, представленных в таблице следует, что имеет место достаточно высокий бактериологический и клинический эффект от проводимой реабилитационной терапии. Вероятно, подобная динамика достигается не только в результате использования антибактериальных препаратов, но и от создания условий для колонизации резидентной ацидофильной микрофлоры влагалища с помощью трансплантации симбионтных микроорганизмов и модуляции показателей среды влагалища.
Таблица 4
Биохимические показатели влагалищной жидкости
различия достоверны * - р <0,05; ** - р< 0,01;
Таблица 5
Уровень активности ферментов во ВЖ
различия достоверны * - р <0,05; ** - р< 0,01;
Из результатов, представленных в таблицах 4,5 следует, что после реабилитационного курса наблюдается достоверная тенденция к нормализации основных биохимических показателей ВЖ. Тем не менее, масса содержимого влагалища, концентрация глюкозы, железа, кальция, sIgA и активность ЛДГ оставались достоверно повышенными.
Подобная динамика является свидетельством эффективности предложенного курса терапии острой трихомонадной инвазии и профилактики посттрихомонадного дисбактериоза влагалища. Выводы.
Таким образом, терапия острой трихомонадной инвазии должна включать эффективную этиотропную терапию Макмирором.
В качестве профилактики развития посттрихомонадного дисбактериоза влагалища целесообразно использование местной и системной терапии препаратами клиндамицина и 5-нитроимидазола, дополненной пробиотическими средствами Трилакт и Бифидум 791 БАГ.
Литература
1. В.И. Кулаков. Инфекции, передаваемые половым путем – проблема настоящего и будущего // Акуш. и гинекол. – 2003.- № 6.- С. 3 – 6.
2. Alcarazi I., Dupin N., Janier H., et al. Trichomonoze// Ann.Dermatol.Venerol.-2006.- N.133 (8 -9 Pt2).- P.2915 – 2916.
3. Van der Meijen W.I., Schmitz P.I.M., Drogtndijk A.C., Stolz E. Some aspects of the diagnosis of specific vaginal infections in the Rotterdam STP clinic population // Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.- 1988.- Vol. 27.- N1.- P. 53 - 64.
4. Молчанов О.Л. Биологические и биохимические свойства влагалищной жидкости у здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста. Автореф. дис... д-ра мед. наук.- СПб., 2000.- 32 с.
5. Базолина Е.А. Лабораторно-клинические особенности развития и коррекция дисбактериоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, больных острым трихомониазом: Автореф. дис... канд… мед. наук.- СПб., 2008- 22 с.
|